职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医如何结算报销

第1种观点： 什么是医保定点医院?医保定点医院是指由社保部门指定的医院,参加社保的人员只能到此类医院就医,否则不能报销医疗费.一般医疗手册上会注明定点医院的名称。定点医院的等级有哪些?医院分为甲类医院和乙类医院.甲类医院又分为一等,二等,三等.具体等级划分如下：19年，卫生部发布了《医院分级管理办法(试行)》，《办法》根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理，建立医院评审制度;并规定医院的设置和分级，应在保证乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按照地方的区域卫生规划统一规划确定。医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级;各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》个确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。一级医院是直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。二级甲、乙、丙医院等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批;三级特等医院，由卫生部审批。

第2种观点： 工伤职工按规定可以享受工伤医疗待遇，但不是到哪个医院就医都可以，需要注意的是：情况不紧急的，应当前往签订服务协议的医疗机构就医，医疗费用由用人单位先垫付；在情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，待病情稳定后再转入签订服务协议的医疗机构治疗。二、工伤如何认定？认定标准工伤的认定标准总的来说涉及到三个方面：工作时间、工作场所、因工作受到伤害。具体表现包括：1、职工患职业病。职业病是劳动者在做本职工作时，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。它的确定是比较严格的，不是由单位或劳动者谁说了算，而是必须经过有资格的医疗机构诊断才能确定。2、职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害、或因履行工作职责受到暴力等意外伤害。3、职工工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。4、职工因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。因工作出差在外下落不明算工伤，出差在外受到伤害这里强调的是由于工作原因，如果是别的原因那就另当别论了。5、职工在上下班途中，发生交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害，且不是本人负主要责任的。6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。这里的死亡是上班期间突然发生的任何种类的疾病造成的死亡，不单是工作原因造成的死亡。7、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。8、职工原在服役，因战、因公负伤致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。(享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。)认定程序工伤的认定申请应该是由所在单位去申请。在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门申请。一般是30日内，但当遇到特殊情况，在取得社会保险行政部门同意的前提下，申请的时限可以适当延长。所在单位没有申请的，工伤职工本人或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。但是工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第3种观点： 定点医院的意思如下：1、医保定点医院，是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院，然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费；2、医保定点医院可分为甲类医院和乙类医院，其中甲类医院又分为一等，二等，三等，等级越高医院的级别越高，如常说的三甲医院，就是指医疗水平较高的综合性医院。医保报销流程如下：1、本地住院就医员工生病住院，应在单位缴费所在地医保定点医院住院，住院时需将医保证、医保本直接交到所在医院的医疗保险科，结算时自动报销基本医疗费用；2、外地住院就医因出差或长期在外地工作员工生病，必须是急诊的，可在当地医院住院治疗，但要在三天之内申报到市医疗保险局监察科；3、转诊到外地就医在单位缴费所在地住院未见效果或医院医生建议转院到外地，必须是指定医院，中心医院和市人民医院，开转诊信和相关检查材料到医疗保险局监察科进行审核，同意后方可转院。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第1种观点： 定点医院门诊医保报销流程如下：1、准备就医医院出具的出院小结、、用药明细表；2、本人身份证、医保卡、单位出具的就医证明（需盖公司公章），如不是企业参保则不需单位出具的就医证明；3、带上以上资料到当地医保处即可办理。医保卡办理流程：1、准备申报材料，身份证原件和复印件、一寸照片一张、离职手续、户口本复印件、续保医保卡、病历；2、然后去户口所在地的养老保险机构去领取社会保险财政补贴表，填写后上交，将准备的资料全部提交；3、工作人员对提供的资料进行一个审核，当天即可结束，开具缴费单据；根据缴费单据上面的银行信息，定期转账即可；携带第一次缴费单去医保大厅领取医保卡，有些地方会有病历，那本病历上贴有照片并且有钢印，看病的时候带上即可。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第七条社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。